Indicatiestelling & aanvragen radiologisch onderzoek

Welk onderzoek vraag je aan?

Bij het aanvragen van radiologisch onderzoek gaat het om ‘wat wil je weten’ en ‘met welke onderzoeken kan de vraag beantwoord worden’. Uitgangspunten voor de keuze van een modaliteit zijn dat het onderzoek zo goed mogelijk, zo veilig mogelijk, zo min mogelijk belastend en zo goedkoop mogelijk moet zijn. Daarnaast hangt de keuze af van de leeftijd, de voorgeschiedenis, de klinische toestand van een patiënt en uiteraard de te beantwoorden vraagstelling. Soms is er meer dan 1 onderzoek nodig. Indien er twijfel is dient er overlegt te worden met een radioloog.

Röntgenfoto

Een röntgenfoto is een snelle, goedkope en weinig-belastende techniek die vrijwel altijd beschikbaar is. Het geeft veel informatie over met name het skelet, hart en longen. Het kan hierdoor bijvoorbeeld op een snelle manier veel nuttige informatie geven op de traumakamer. Door het mobiele röntgenapparaat kunnen ook makkelijk foto’s op andere locaties zoals de IC gemaakt worden. 
Nadelen zijn dat je gebruik maakt van ioniserende stralen, het een 2D beeld is en dat weke delen niet of maar beperkt beoordeelbaar zijn.
 
Voorbeelden indicatie röntgenfoto:
X-thorax (fig. 1&2): Pneumonie? Metastasen? Overvulling? Positie tube of andere lijnen? Pneumothorax?

Figuur 1. Posterior-anterior (PA) X-thorax onderzoek. Diffuus multipele pulmonale  nodulaire afwijkingen bij een patiënt bekend met longmetastasen.

Figuur 2. Anterior-posterior(AP) X-thorax onderzoek verricht op de traumakamer na een hoog energetisch trauma. Bilaterale pneumothorax, fractuur costa 4 en 5 dorsolateraal rechts en een midschacht clavicula fractuur rechts.

X-Skelet: fracturen, artrose, artritiden,
X-BOZ (fig3): nierstenen, vrij lucht.

Figuur 3. X-Buikoverzicht (X-BOZ). Multipele nierstenen in zowel de linker als de rechter nier.

Echografie

Echografie werkt door middel van geluidsgolven, welke niet schadelijk zijn (zie college Echografie Techniek). Het is snel, niet-invasief en vrijwel altijd beschikbaar. Het is met name geschikt voor de beoordeling van weke delen en wordt het meest toegepast voor het beoordelen van het abdomen, de mammae, het scrotum, de hals of het skelet/bewegingsapparaat. Het is een dynamisch onderzoek waarbij er onder andere gekeken kan worden naar de peristaltiek van de darmen, beweegbaarheid van een structuur (bv een steen in de galblaas of hernia inguinalis) en de comprimeerbaarheid van een structuur (bv appendix, galblaas of venen in armen en benen), zie figuur 4.

Figuur 4. Hernia inguinalis (verricht tijdens Valsava gevolgd door compressie).

Bijkomend voordeel is dat er direct contact is tussen de radioloog en de patiënt. De patiënt kan precies aangeven waar de pijn is en of er sprake is van drukpijn. Eventueel kan er direct een echogeleide infiltratie (bv. bij een bursitis) of echogeleid biopt verricht worden (bv. bij een verdachte leverlaesie).
Hoe oppervlakkiger structuren gelegen zijn, hoe beter ze echografisch te beoordelen zijn. Het is bij uitstek een goed en veilig onderzoek om de buik van kinderen of slanke volwassenen te beoordelen. Het onderzoek is minder geschikt bij adipeuze patiënten, voor het beoordelen van diep gelegen regio’s zoals het kleine bekken of regio’s waar zich ossale of luchthoudende structuren bevinden. 
Daarnaast is de kwaliteit afhankelijk is van de echografist en worden er door de echografist maar een selectie van beelden opgeslagen welke door andere artsen vaak lastig te interpreteren zijn. Het verslag waarin de radioloog de bevindingen beschrijft is leidend, de opgeslagen beelden dienen enkel ter illustratie hiervan.

Voorbeelden echografie indicaties:
Abdomen (fig. 5&6): oorzaken acute buikpijn (appendicitis, cholecystitis, diverticulitis), hydronefrose, beoordelen afmetingen van organen, vrij vocht na trauma, scrotum bij verdenking torsio testis of RIP.

Figuur 5. Echo abdomen. Verdikte gelaagde appendix met rondom uitgebreid vetinfiltratie en een spoortje vrij vocht; passend bij een acute appendicitis.

Figuur 6. Echo scrotum. Testes in transversale vlak met color Doppler (links op het echobeeld is in werkelijkheid rechts en visa versa). Gezwollen rechter testis met vrijwel afwezig color Doppler signaal; torsio testis.    

Skelet (fig. 7): artritis/synovitis, peespathologie (rupturen en ontstekingen), echogeleide infiltraties, karakteriseren oppervlakkige zwellingen, heupdysplasie.

   

Figuur 7. Echo schouder met een afbeelding van supraspinatuspees insertie. Er is sprake van een full-thickness ruptuur centraal in de pees; focaal afwezig vezelstructuur waarbij het defect wordt gevuld met vocht. Tevens begeleidend vocht in de bursa.

Vaten: veneuze trombose armen of benen, diameter aorta.
Hersenen: bij neonaten via de nog open fontanellen. 

CT

Computer tomografie (CT) is een techniek die net als bij conventionele beeldvorming gebruik maakt van röntgenstraling (zie college Röntgen/CT techniek). Het verschil is dat waarbij je met een conventionele röntgenfoto een schaduwbeeld in 2D krijgt, je bij CT een 3D beeld door het lichaam krijgt. Het is een snel onderzoek waarbij in enkele seconden grote delen, dan wel het gehele lichaam afgebeeld kunnen worden. De beelden zijn in hoge resolutie, waardoor ook kleine afwijkingen goed zichtbaar zijn. Daarnaast zijn ze in alle richtingen te reconstrueren.
CT geeft van alle onderzoeken de meeste informatie over de longen. Het kan gebruikt worden na een röntgenfoto of inconclusief echo onderzoek. Door gebruik te maken van intraveneuze contrastmiddelen kan de aankleuring (doorbloeding, perfusie) van organen en vasculaire structuren beoordeeld worden (fig. 8).

Figuur, 8. CT angiografie (CTA) van de thorax. Transversale coupe waarbij een aneurysma van de aorta ascendens zichtbaar is. Merk op dat het dense (‘witte’) constrastmiddel primair zich in de aorta bevindt en niet zozeer in de arterie pulmonalis; op deze manier kan de aorta goed beoordeeld worden. 

Wanneer een CT scan eenmaal gemaakt is kunnen de beelden in verschillende settings bekeken worden. Op deze manier wordt het contrast tussen de verschillende structuren geoptimaliseerd; de ‘weke delen setting’ en ‘long window’ zijn veel gebruikte settings (fig 9a/b). Lees hier meer over in het college Rontgen/CT techniek.  

Figuur 9a.  CT thorax met i.v. contrast (in de arterie pulmonalis). Weke delen window; merk op dat het mediastinum, de musculatuur en het subcutane vet goed zichtbaar zijn. Het longweefsel is echter niet beoordeelbaar.

Figuur 9b.  Dezelfde scan als fig. 9a. Long window; merk op dat het longweefsel nu goed zichtbaar is. De weke delen zijn echter zeer matig beoordeelbaar in deze setting.    

Ook kan er gebruik gemaakt worden van oraal en rectaal contrast om beter geïnformeerd te zijn over de darmen, zoals het beoordelen van post-operatieve naadlekkage.
CT is bij een zwangere vrouw, indien de stralenbundel in de buurt van de uterus komt, een relatieve contra-indicatie. De jonge vrucht is namelijk door snelle celdeling extra gevoelig voor de nadelige effecten van straling. Ook bij kinderen maak je liever geen CT vanwege de straling (dan gaat de voorkeur uit naar een echo of MRI onderzoek). 

Voorbeelden CT indicaties:
Vraagstelling/stagering maligniteit in thorax/abdomen, na uitgebreid trauma (fig. 10).
CT Thorax: aanvullend na X-thorax, interstitiële longafwijkingen, infecties, longembolie
CT Abdomen: aanvullend na inconclusieve echo, infecties, vraagstelling abces, perforatie of ileus, afwijkingen aan- of doorgankelijkheid van vaten 
CT Hersenen: vraagstelling bloeding of ischemie, na trauma
CT Skelet: na onduidelijk conventioneel onderzoek (bv bij persisterende verdenking op fractuur of beoordelen stand fractuurdelen bij comminutieve fractuur). 

Figuur 10. CT abdomen. Leverlaceratie na trauma (fietsstuur in buik)

MRI

Magnetic resonance imaging (MRI) is een techniek die gebruik maakt van een sterk magneetveld, hetgeen niet schadelijk is (zie college MRI techniek). Beeldvorming berust op beïnvloeding van protonen (waterstofatomen) door het magneetveld. MRI geeft zeer goed contrast tussen verschillende wekedelen, waardoor je weke delen pathologie goed kunt karakteriseren. Daarnaast kan er (niet jodiumhoudend) contrast gegeven worden om nog meer informatie te verkrijgen; dit wordt met name gebruikt voor de detective en karakterisatie van tumoren, metastasen of infectie en het afbeelden van vaten/vaatpathologe (= MR angiografie). Zie bijv. figuur 12.
Je kunt organen in verschillende richtingen afbeelden en in tegenstelling tot CT maakt het geen gebruik van schadelijke (ioniserende) straling. Lucht bevat weinig protonen en geeft daardoor geen signaal af en is dus zwart op de beelden (denk bv. aan de longen). Hiervoor is CT of conventioneel onderzoek dus meer geschikt.

Nadeel van MRI is dat het onderzoek lang duurt, gemiddeld variërend van 20 tot 45 minuten. In deze tijd beeld je maar een klein deel van het lichaam af (bv. alleen het hoofd of gericht op een orgaan in de bovenbuik). Het is duur en minder beschikbaar dan CT. 
MRI is niet geschikt voor patiënten met claustrofobie, - patiënten die niet stil kunnen liggen, patiënten met bepaalde corpora alinea (bv bepaalde pacemakers, vaatclips in het brein of een metaal splinter in het oog). Hele obese patiënten passen niet in de nauwe tunnel. Implantaten zoals prothesen zijn geen contra-indicatie, maar kunnen lokaal wel forse artefacten geven doordat ze het magneetveld verstoren. 

Voorbeelden MRI indicaties:

Figuur 11. Overzicht veel voorkomende MRI indicaties. HNP = Hernia Nuclei Pulposi, MRCP = Magnetic Resonance Cholangio-Pancreatography, IBD = Inflammatory Bowel Disease.

Figuur 12. MRI abdomen van een patiënt met m. crohn in coronale richting. Er is wandverdikking van het terminale ileum, welke aankleurt (op de T1 sequentie na toediening van gadolinum) en diffusie restrictie vertoont; passend bij terminale ileitis. Lees college MRI techniek voor meer informatie over de verschillende MRI series/sequenties.

Het schrijven van een goede aanvraag

Als je beeldvormend onderzoek nodig acht is het van belang dat de radioloog de juiste klinisch informatie heeft om de beelden te interpreten. Vermeld altijd de leeftijd, het geslacht en de relevante medische voorgeschiedenis (waaronder operaties, ziekten en in het bijzonder maligniteiten) van de patient. Vermeld ook de hoofdbevindingen van de anamnese met betrekking tot de huidige klacht (duur, locatie etc.) en relevante bevindingen uit bijhorende tractus anamnese. Vermeld daarnaast relevante bevindingen uit het lichamelijk onderzoek, laboratorium bevindingen of relevant bevindingen uit reeds uitgevoerde andere onderzoek (bv. scopie). Formuleer een duidelijke vraagstelling zodat de radioloog weet waar je op basis van anamnese, het lichamelijk onderzoek (LO), laboratorium en het visueel zien van de patiënt aan denkt en het onderzoek gericht kan bekijken. Afwijkingen kunnen radiologisch op elkaar lijken en wanneer de bovenstaande zaken niet worden vermeld kan het voorkomen dat de beelden verkeerd geïnterpreteerd worden. 

Casus 1 (fig. 13) is een 50 jarige man die hoest, koorts heeft en in het lab een CRP van 140. Casus 2 (fig.14) is een 50 jarige man die rookt, hoest en afvalt, maar geen koorts of gestegen infectie parameters heeft. De beelden hebben enkele overeenkomsten, maar de klinische gegevens helpen de radioloog om de bevindingen in de juiste context te plaatsen.

Figuur. 13. X-thorax. Lobaire pneumonie in de rechter bovenkwab.

Figuur 14. X-thorax. Longtumor in de rechter onderkwab. 

NB: Vergeet evt. allergie voor jodiumhoudend contrast niet (m.n. bij CT onderzoek) en controleer indien het gaat om een CT met iv contrast of de nierfunctie goed is. Indien het een MRI aanvraag betreft moet je corpora alinea niet vergeten te vermelden, zoals pacemaker en prothesen en of er (bv. op basis van beroep) risico’s zijn voor metaalsplinters in het oog. Daarnaast is het van belang om te weten of de patiënt last heeft van claustrofobie.
Het is belangrijk dat de aanvraag leesbaar blijft. Zorg er dus voor dat de aanvraag compleet is, maar ook bondig.  Laat vooral informatie weg die niet relevant voor het onderzoek is. Gebruik ook geen w.v.a.’s1.

Voorbeeld goede aanvraag:

Klinische gegevens:
VG: 2008 cholecystectomie
A/ 43 jarige man. Sinds gisteren pijn rechts onder in de buik. Misselijk, braken en verminderde eetlust. Geen koorts gemeten.
LO/ Druk- en loslaatpijn rechteronderbuik. Geprikkelde buik.
Lab/ Leuko’s 13, CRP 45. Urine: geen afwijkingen.

Gevraagd onderzoek:
Echo abdomen

Vraagstelling:
Appendicitis?
__________________________________________________

 1 W.v.a.: weinig voorkomende afkortingen

Voorbeeld van een slechte aanvraag:

Klinische gegevens:
64 jarige man die zich presenteerde met een naar de lever gemetastaseerd KRAS gemuteerd linkszijdig coloncarcinoom. Na 6 kuren capecitabine/oxiplatin door met onderhoudstherapie (onderhoud sinds augustus 2016). Tot op heden goede respons. 
Wegens HFS reductie van de capecitabine naar inmiddels 50%. Sinds chemotherapie toegenomen geheugenstoornissen. Analyse bij neuroloog gaf geen aanwijzingen voor onderliggende pathologie. Sinds circa april 2017 last van dubbelzien, MRI toonde spier atrofie zonder onderliggende pathologie, geen metastasen. Staat op wachtlijst voor strabismuschirurgie.
In augustus 2017 2nd opinion USA met mogelijkheid tot chirurgische behandeling. Na overleg hiervan afgezien. Mei 2018 besproken dat staken onderhoudstherapie bij dit goede beloop te overwegen is, tot op heden op verzoek van behandeling gecontinueerd.
Nu dus ruim anderhalf jaar onderhoudstherapie capecitabine/avastin met aanhoudende respons. Komt heden voor 36e onderhoudskuur. Na 35e kuur primaire resectie tumor.

Vraagstelling:
Aanw metastasen? Graag vergelijken met CT nov 2018.

De aanvraag zou als volgt moeten zijn:

Klinisch gegevens:
64 jarige man met initieel een naar de lever gemetastaseerd coloncarcinoom uitgaande van het colon descendens. Goede reactie op chemotherapie. Sinds ruim ander halfjaar onderhoudstherapie met aanhoudende respons. Recente resectie primaire colon tumor (november 2018).

Vraagstelling:
Aanwijzingen voor nieuwe metastasen/progressie?

 

Auteurs

Tekst & casuïstiek:

drs. J.C. Korving (abdomen radioloog LUMC),
dr. A. Srámek (opleider & abdomen radioloog LUMC).

Bewerking illustraties:

drs. A. van der Plas (MSK radioloog Maastricht UMC+)

30/05/2019. 

Copyright
Alle illustraties en teksten op deze website zijn eigendom van Annelies van der Plas. 
Deze mogen NIET worden verveelvoudigd, gekopieerd, gepubliceerd, opgeslagen, aangepast of gebruikt in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Annelies van der Plas.