X-Thorax Kind

Indicatie

De X-thorax is een van de meest voorkomende aangevraagde onderzoeken bij kinderen. Redenen om een X-thorax aan te vragen, komen vaak vanuit de Neonatologische en kinder Intensive Care met vragen over de juiste positie van de belijning of gaan over leeftijdsspecifieke longpathologie en zijn afhankelijk van de eigen klinische context. Bij de beoordeling van een X-thorax bij neonaten/kinderen gelden veel dezelfde beoordelingscriteria als bij volwassenen, derhalve is het raadzaam vooraf het college X-Thorax en X-Thorax IC te lezen.

Techniek

Over het algemeen wordt volstaan met een X-thorax in 1-riching, PA of AP. Dit om de stralenbelasting te beperken. Een kind heeft in principe nog een langere levensverwachting dan een volwassene en heeft daarmee langer de tijd om stralingsgeïnduceerde ziekten als kanker te ontwikkelen en het weefsel van het kind wat nog in ontwikkeling is, is gevoeliger voor straling. Net zoals bij een X-thorax bij volwassenen kan rotatie een vergroting van het hart en mediastinum simuleren (fig. 1).

Figuur 1. Recht ingeschoten X-thorax vs. geroteerd X-thorax. Het mediastinum en hartfiguur zijn niet goed beoordeelbaar op de geroteerde opname.

Goede inspiratie bij X-thorax van neonaten (fig. 2):

  • de thorax heeft een trapezoid-achtige configuratie
  • de ribben worden horizontaal geprojecteerd, waarbij links-rechts parallel verlopen
  • anterieure zijde van de 6e rib projecteert over het diafragma
  • de cardiophrenische hoeken zijn scherp gedemarqueerd

Figuur 2. Kenmerken van een goede geïnspireerde X-thorax onderzoek bij een neonaat.

Normale anatomie

De thymus is een belangrijk orgaan en prominent aanwezig als structuur van het voorste mediastinum (fig. 3). De thymus kan tot ongeveer 5-jarige leeftijd zichtbaar zijn en bepaald voor een deel de breedte van het mediastinum. In de puberteit hoort de thymus uiteindelijk helemaal te verschrompelen en zal de thymus t.o.v. het jongere kind nu veel minder prominent aanwezig en zichtbaar zijn.

Figuur 3. Normaal X-thorax neonaat.

Een normale thymus kan bij neonaten fors imponeren, verschillende vormen aannemen op een X-thorax onderzoek en hierdoor pathologie simuleren. Zo kan er een inkeping/notch gecreëerd worden met de thymus en de hartcontouren (notch sign), met name linkszijdig (fig. 4). Het zogenaamde thymus sail sign wordt gezien bij de driehoekige vormvariant, in de meeste gevallen rechtszijdig (niet te verwarren met spinnaker sail/angel wing sign bij een pneumomediastinum, zie onderdeel PIE)

Figuur 4. Vormvarianten van een normale thymus; notch sign en sail sign.

Bij de beoordeling van het mediastinum dient dus rekening gehouden te worden met de leeftijd van het kind; is de breedte te verklaren door een leeftijd-bijpassend thymus-volume? Wanneer dit niet in verhouding is, dan moet men bedacht zijn op pathologie. Zie bijvoorbeeld figuur 5.

Figuur 5. Een fors verbreed mediastinum bij een 9-jarig kind met lymfoom. Zie ook het bijpassend CT onderzoek linksonder (coronale richting).

Beademingstube en lijnen 

Beademingstube, maagsonde en duodenumsonde:

Voor de beoordeling van de juiste positie van tracheatube, maagsonde en duodenumsonde gelden bij kinderen dezelfde beoordelingscriteria als bij volwassenen zoals te lezen in het college X-Thorax IC. Alleen voor de positie van de tracheatube wordt een andere waarde gehandhaafd: 1,5 cm craniaal van carina danwel projectie van de tip over wervelcorpus Th2 (fig. 6). Ook voor veelvoorkomende malposities wordt verwezen naar het college X-Thorax IC.

Figuur 6. Normale positie trachea tube en maagsonde. Atelectase rechter bovenkwab.

Centrale lijnen worden in de pediatrische zorg met name gebruikt voor parenterale voeding, vochttoediening en toediening van medicatie. Hierbij hebben PICC (peripherally inserted central catheters)-lijnen bij iets oudere kinderen de voorkeur, omdat deze voornamelijk makkelijker en veiliger in te brengen zijn (fig. 7). Voor het bepalen van de juiste positie van de tip en een eventuele malpositie gelden dezelfde beoordelingscriteria als bij volwassenen (zie ook college X-Thorax IC).

Figuur 7. Goede positie van de maagsonde en de PICC lijn via de linker arm.

Bij neonaten worden centrale lijnen vaak via de navelarterie en navelvene ingebracht. Om de positie vande tip en het verloop van de lijn op een röntgenopname correct te kunnen interpreteren is er kennis nodig over de pre- en postnatale circulatie (fig. 8). Met het oog op de lijnpositie bij neonaten is het met name belangrijk bewust te zijn van de aanwezigheid van de vena umbilicalis en de ductus venosus; zie ook onderdeel Navelvenelijn.

 College_Xthorax_kind_fig08a_vascularisatie

 College_Xthorax_kind_fig08b_vascularisatie

Figuur 8. Schematisch illustratie van de pre- en postnatale circulatie. Bij de postnatale circulatie zullen de vena umbilicalis en de ductus venosus zich sluiten.

Navelvenelijn

Het verloop van de navelvenelijnis als volgt: umbilicus - vena umbilicalis - linker vena porta - ductus venosus - middelste of linker vena hepatica - vena cava inferior - rechter atrium. De tip van de navelvenelijn ligt idealiter distaal in het rechter atrium, dat wil zeggen op de overgang van de vena cavia inferior naar het rechter atrium. Op een AP-röntgenopname ligt de tip dan ongeveer ter hoogte van de rechter diafragmakoepel of net daarboven (fig. 9/10). Een ondiepe positie in v. umbilicalis wordt soms ook wel eens geaccepteerd; het grote nadeel is dat in dit geval niet alle medicatie over de lijn gegeven kan worden

Figuur 9. Correcte positie van de navelvene lijn. AMS = arterie mesenterica superior.

Figuur 10. Een goede positie van de navelvenelijn, waarbij de tip ter hoogte van de rechter diafragmakoepel ligt.

Mogelijke malposities:

  • Ondiepe positie;intrahepatisch in het portaalveneuze systeem (linker/rechter porta tak), vena mesenterica superior of vena lienalis. Mogelijke complicaties bestaan uit trombose, bloedingen en abdominale abcesvorming.
  • Te diepe positie; in het rechter atrium of het linker atrium via een open foramen ovale, met risico op arrythmiën als complicatie. Zie figuur 11.

Figuur 11. Malpositie navelvenelijn; de tip bevindt zich in de apex van de rechter ventrikel.

Navelarterielijn

Indicaties voor een navelarterielijn: in de eerste 5-7 dagen postpartum ter meting van bloeddruk, bepaling van bloedgaswaarden en voor intra-vasculaire toegang voor vloeistoffen en medicatie. Het verloop van een navelarterielijnis als volgt: umbilicus - arterie umbilicalis - arterie iliaca interna - arterie iliaca communis - aorta. De juiste positie van de tip wordt bepaald op basis van een `hoge´ en een `lage´ ligging. Bij een hoge positie van de tip ligt deze op de AP opname tussen wervelcorpus Th6 en Th9, bij een lage positie tussen wervelcorpus L3 en L5 (fig. 12).

Figuur 12. Correcte hoge en lage posities van de navelarterie lijn.AMS = arterie mesenterica superior.

Dit heeft te maken met de origo van de verschillende arteriële takken uit de aorta: De truncus coelicus ontspringt meestal op niveau Th12, de arterie mesenterica superior op niveau L1, de nierarteriën op niveau L1-L2 en de arterie mesenterica inferior op niveau L3 (fig. 13). Door een hoge of lage tippositie te kiezen wordt dus het risico van een afsluiting van de genoemde arteriële takken minimaal.

Figuur 13. Navelarterielijn, goed hoge positie ter hoogte van Th6-Th7. Merk ook de kenmerkende ‘afbuiging’ van de navelarterielijn op in het kleine bekken (witte pijlen).

Tip: op de AP opname buigt de navelarterielijn, via het iliacaal systeem, af naar de diepte in het kleine bekken. Dit kenmerkende verloop kan bij twijfel helpen om een navelarterielijn van een navelvenelijn te onderscheiden (fig. 13/14).

Mogelijke malposities:

  • Ondiepe positie: in het iliacaal traject
  • Tussen wervelcorpus Th9 en L3 (origo truncus coelicacus, AMS en nierarteriën)
  • Te diep positie: craniaal van Th6 ter hoogte van origo arterie subclavia sinistra (fig. 14)

Figuur 14. Malpositie navelarterielijn (NAL) en navelvenelijn (NVL).De NAL reikt tot in de origo van arterie subclavia sinistra en de NVL in het rechter atrium.

Samengevat:

Hieronder een illustratie van de correcte posities van de navelvenelijn en de navelarterielijn.

Figuur 15. Overzicht van de correcte positie van de navelvene lijn en navelarterie lijn. AMS = arterie mesenterica superior.

Stappenplan

Voor de beoordeling van een thoraxfoto bij kinderen gelden veelal dezelfde punten zoals genoemd bij het college X-Thorax :

  • 1. Techniek: hoe is de foto gemaakt? (PA of AP) Staat alles er op? Rotatie? Goede inspiratiestand?
  • 2. Artificiële lijnen (indien aanwezig): ligging drains/diepe veneuze lijnen/tracheatube/sonde/ navelvene- en arterielijn?
  • 3. Mediastinum: is het thymus volume in verhouding met de leeftijd? (kan tot +- 5-jarige leeftijd zichtbaar zijn) Thymus vormvarianten (notch sign, sail sign)? Pneumomediastium?
  • 4. Longhili: zijn de hili scherp? Is alles verklaarbaar door vaten?
  • 5. Longen: Symmetrische longvaattekening? Toegenomen longvaattekening? (grof of fijn?) Normale tapering naar perifeer? Bronchuswandverdikking? Consolidaties? Atelectase?
  • 6. Hart: zijn de hartcontouren scherp? Kan je goed door het hart heenkijken?
  • 7. Pleura: pleuravocht? pleuraverbreding? pneumothorax?
  • 8. Subdiafragmaal: darmen verwijd? Bij prematuren en a-termen geborenen is de interpediculaire afstand van L2 de afstand die aangehouden wordt voor de maximale wijdte van de darmen (dunne- en dikke darm). In dit college wordt hier niet verder op ingegaan.
  • 9. Weke delen: subcutaan emfyseem? Sprake van (overprojecterende) afwijkingen van o.a. de huid?
  • 10. Bot: ribben intact? Anomalieën? Botlaesies?

Pathologie

Leeftijd

Bij de beoordeling van de X-thorax bij kinderen is het belangrijk om onderscheid te maken in prematuren en a-termen geborenen en oudere kinderen. Afhankelijk hiervan is bepaalde pathologie waarschijnlijker, zie figuur 16 (de ziektebeelden worden verderop in het college besproken). Vermelding van de exacte leeftijd van het kind na de geboorte, hoe oud het kind nu is, hoe het kind behandeld is en wat de klachten zijn is dus belangrijke informatie voor de aanvraag van een X- thorax.

 College_Xthorax_kind_fig16_tijdlijn_pulmonale_aandoeningen_versie2

Figuur 16. Tijdsindeling van het ontstaan van de meest voorkomende pathologie bij prematuren (linkerzijde) en a-termen (rechterzijde) geborenen.

Klinisch spreekt men van prematuren wanneer een kind te vroeg geboren wordt bij een amenorroeduur van minder dan 37 weken. Ernstig prematuren zijn kinderen die voor een amenorroeduur van 32 weken worden geboren en extreme prematuren zijn kinderen die voor een amenorroeduur van 28 weken worden geboren. In Nederland ligt de ondergrens om te trachten een kind in leven te houden bij een amenorroeduur van 24 weken. Dit heeft te maken met de rijpheid van de longen. Vanaf 24 weken beginnen de type 2 alveolaire epitheelcellen surfactant te produceren en zullen de alveoli steeds meer vormen. Tot aan de a-terme leeftijd verbetert de long rijpheid, waarbij in Nederland de long rijpheid rond de leeftijd van ongeveer 32 weken als redelijk wordt beschouwd. Voor 32 weken verwacht je meer surfactant gerelateerde pathologie.

Pathologie van de longen bij prematuren

  • IRDS
  • PIE
  • BPD

IRDS

Het surfactant verzorgt normale oppervlaktespanning van de alveoli zodat de alveoli open blijven. Wanneer surfactants niet aanwezig is, vallen de longblaasjes gemakkelijk samen en zijn ze niet functioneel. Wanneer er onvoldoende surfactans aanwezig zijn bij de geboorte zullen er respiratoire problemen ontstaan; er is sprake van een hyaliene membraanziekte, ook wel bekend als het Infant Respiraratory Dystress Syndrome (IRDS). Het longbeeld kenmerkt zich door een fijn korrelig (granulair) longbeeld met kleine longvolumina (fig. 17). IRDS ontstaat in de eerste uren postpartum.

Figuur 17. IRDS bij een prematuur; bilateraal granulaire longvaattekening.

IRDS wordt vaak preventief behandeld door kunstmatig surfactant te geven of extra ademhalingsondersteuning.Er wordt een beademingstube ingebracht waarover onder positieve druk, lucht en zuurstof wordt toegediend. Daarmee zal het longvolume toenemen en kunnen de longen uitpuilen tussen de ribben (overinflatie). Vaak is er door de beademingstube, de toediening van kunstmatig surfactant, de verminderde kracht van de prematuur en de nog nauwere luchtwegen van het kind, verminderde klaring van de mucus waardoor er een vlekkig longbeeld kan ontstaan.

PIE

Bij te veel overdruk kan lucht uittreden naar het steunweefsel van de longen,welke uiteindelijkeen wat grover longbeeld met ‘bubbel-achtige’ lucentiesgeeft (fig. 18); dit wordt Pulmonaal Interstitieel Emfyseem (PIE) genoemd. PIE ontstaat over het algemeen binnen 3-8 dagen na de geboorte en behandeling. Het radiologisch beeld van PIE is soms moeilijk te onderscheiden van bronchopulmonale dysplasie (BPD). Met name de leeftijd van het kind kan helpen bij de diagnose, gezien BPD over het algemeen pas 2 weken na de geboorte ontstaat (zie ook onderdeel BPD).

Figuur 18. Pulmonaal interstitieel emfyseem (PIE).

Complicaties die ten gevolge van PIE kunnen optreden zijn een pneumothorax (fig. 19) en een pneumomediastinum. Bij een pneumomediastinum kan de thymus als het ware opgetild worden door lucht in het mediastinum, wat ook wel lijkt op de spinnaker bij het zeilen of een engelenvleugel (angel wing sign); fig. 20. Niet te verwarren met het fysiologische ‘sail sign’.

Figuur 19. Neonaat van figuur 18, nu gecompliceerd met een pneumothorax van de linker long.

Figuur 20. Pneumomediastinum waarbij er lucht onder de thymus te zien is, het zogenaamde spinnaker sail sign/angel wing sign.

BPD

Vanaf ongeveer 2 weken na het behandelen van de IRDS kan er een grover reticulair longbeeld ontstaan met vlekkige consolidaties afgewisseld met lucenties (fig. 21); dit longbeeld wordt Bronchopulmonale Dysplasie (BPD) genoemd. Het is een chronisch longbeeld wat ontstaan na IRDS. Complicaties die hierbij kunnen optreden zijn pulmonale hypertensie en cardiomegalie.

Figuur 21. Grof reticulair longbeeld bij bronchopulmonale dysplasie (BPD)

Naast IRDS hebben prematuren meer kans op het ontwikkelen van een groep B-streptokokken pneumonie. Het kind wordt besmet via de volwassene. De Groep B-streptokok is symptoomloos aanwezig in het geboortekanaal van de moeder of op de huid van de verzorgers en komt tot uiting in de prematuur welke verminderde weerstand heeft t.o.v. een a-terme geborene. Radiologisch lijkt dit beeld zeer veel op IRDS (kleine longvolumina en fijn korrelig longbeeld).

Pathologie van de longen bij a-termen

  • Meconium aspiratie
  • Wet lung disease
  • Neonatale pneumonie

Wanneer het kind op tijd geboren wordt (dus na de 37 weken) spreken we van a-terme neonaat. De pathologie die bij deze leeftijd meer voorkomt is meconiumaspiratie, wet lung disease en neonatale pneumonie. Het longbeeld in deze patiëntencategorie kenmerkt zich door grotere longvolumina en een grover longbeeld.

Meconium aspiratie

Bij een meconiumaspiratie is er sprake van aspiratie van meconiumhoudend vruchtwater; dit vindt intra-uterien/intrapartum plaats. Het meconium leidt tot een chemische reactie, obstructie van de kleine luchtwegen en verklevingen in de longen. Het longbeeld toont een grof longbeeld met multipele subatelectasen (= ‘samengevallen longweefsel’) afgewisseld met lucenties (ophelderingen) met grotere longvolumina. Ook kan er pleuravocht gezien worden. Zie figuur 22. Deze kinderen hebben een verhoogde kans op een pneumothorax en pulmonale hypertensie.

Figuur 22. A-term kind (1 dag oud)met een meconium aspiratie; hyperinflatie (o.a. afgeplatte diafragmakoepels), grove longdensiteiten, longlucenties en bilateraal een spoortje pleuravocht.

Wet lung disease

Bij een wet lung is er sprake van verminderde klaring van het intra-uteriene vocht in de longen, wat leidt tot pulmonaal oedeem. Dit komt door het ontbreken van de “thoracic squeeze” die bij een natuurlijke bevalling aanwezig is. Vaak is er sprake van een keizersnede of een zeer snelle partus. Er ontstaat dyspnoe in de eerste 24 uur na geboorte, welke vervolgens na 2 a 3 dagen zal normaliseren. Radiologisch kan er een heel spectrum gezien worden, afhankelijk van de ernst; prominente pulmonale longvaattekening (fig. 23), vocht in de fissuren, pleuravocht, milde cardiomegalie, tot vergrote longvolumina met verspreid diffuus kleine consolidaties. Een andere naam voor wet lung is TTN (Transient Tachypnea of the Newborn).

Figuur 23. Wet lung / TTN (Transient Tachypnea of the Newborn) bij een a-term pasgeborene (boven) vs. een normaal X-thorax onderzoek.Het kind met de wet lung toont bilateraal een licht versterkte interstitiële longvaattekening.

Neonatale pneumonie

De neonatale pneumonie wordt veroorzaakt door een infectie die intra-uterien, tijdens de geboorte of vlak erna is opgelopen. Het longbeeld toont een grof longbeeld met vlekkige, perihilaire densiteiten en hyperinflatie. Pleuravocht kan aanwezig zijn en het lijkt radiologisch op een meconium aspiratie.

Hieronder nog een tabeloverzicht van de pathologie bij prematuren en a-terme pasgeborenen.

 College_Xthorax_kind_tabel01_overzicht_longziekten

Tabel 1. Overzicht van leeftijden en kenmerken van veelvoorkomende pathologie bij prematuren en a-terme pasgeborenen.

Pathologie kinderen ouder dan 3 maanden

Pathologie bovenste luchtwegen

Bij pathologie van de bovenste luchtwegen (denk aan farynx, epiglottis, trachea) is er zelden een indicatie voor een X-thorax onderzoek, met uitzondering van aspiratie van een corpus alienum, waarbij er een röntgenopname in twee richtingen wordt vervaardigd. Bij verdenking op een hoge ligging van het corpus alienum zal ook de nek in twee richtingen meegenomen worden. In het geval van een radio-opaak corpus alienum kan de positie worden bepaald (fig. 24). In het merendeel zijn de geaspireerde/ingeslikte corpora alinea echter niet radio-opaak op conventioneel onderzoek en dus niet direct zichtbaar. Dan kunnen zogenaamde indirecte tekenen van luchtwegobstructie bij de detectie helpen, zoals: overmatige distensie van de hypofarynx en prevertebrale wekedelenzwelling bij een hoge obstructie en hyperinflatie van de aangedane long (airtrapping) bij een lagere obstructie.

Figuur 24. Muntstuk in oesophagus; zie met name de illustratieve laterale opname waarbij het muntstuk zich dorsaal van de trachea bevindt.

Het streven bij een verwachte lage obstructie is om ook een opname in expiratie te vervaardigen, omdat deze airtrapping duidelijker laat zien; in expiratie valt het normale longweefsel samen en wordt het weefsel hierdoor denser (‘witter’) op de X- thorax onderzoek, dit gebeurt echter niet in een gebied met airtrapping, dat hierdoor lucenter (‘zwarter’) blijft. Het vervaardigen van een expiratie opname bij jonge kinderen is echter vaak lastig omdat ze niet goed geïnstrueerd kunnen worden. Een mooie oplossing voor dit probleem is het kind op de aangedane zijde te leggen en een opname met horizontale stralengang te maken. Hierdoor valt de long geforceerd samen en wordt airtrapping beter zichtbaar. Als het niet duidelijk is, welke zijde aangedaan is, kan deze truc voor beide longen worden toegepast.

Het is essentieel om ingeslikte knoopcelbatterijen te herkennen (fig. 25), omdat deze bij ligging in de (distale) oesophagus binnen enkele uren tot een perforatie kunnen leiden.

Figuur 25. Een knoopcelbatterij in de maag.

Pathologie distale luchtwegen

Grofweg kan er onderscheid gemaakt worden in aangeboren en verworven longafwijkingen. Het spectrum van aangeborenlongafwijkingen is zeer breed, kan alle delen van de longen betreffen en omvat onder andere algemene pathologische aanleg (denk aan longagenesie, -aplasie en -hypoplasie, sequesters), afwijkingen van de bronchi (denk aan CF) en pathologie aan de alveoli (denk aan congenitaal lobair emfyseem, congenitale cysteuze adenomatoide malformaties (CCAM)).

In het algemeen zijn de genoemde longafwijkingen vrij zeldzaam en deze zullen daarom niet verder behandeld worden in dit college. De meest voorkomende aangeboren stofwisselingsziekte met uitgebreide betrokkenheid van de longen is cystische fibrose (CF).

Cystische fibrose (CF)

Het taaie mucus in de bronchi en bronchioli leidt tot bronchusobstructie en superinfectie. Op een X-thorax kan een karakteristiek beeld ontstaan met hyperinflatie, bronchuswandverdikking, bronchiëctasiën en mucusimpactie in de bronchiëctasiën.De afwijkingen zijn meest uitgesproken in de bovenkwabben en bovenste delen van de onderkwabben (fig. 26). Bronchuswandverdikking kan het beste worden herkend als de bronchus in de lengte getroffen wordt en er twee parallele dense (‘witte’) lijnen zichtbaar zijn die het bronchuslumen omgeven (= tram tracks).

Figuur 26. Uitgebreide bronchuswandverdikkingen en bronchiëctasiën (m.n in de bovenkwabben) op X-thorax en CT onderzoek bij een kind met CF. Tevens is er een cardiale voorgeschiedenis (zie sternale cerclagedraden).

Infecties

De overgrote meerderheid van pathologie van de meer distaal gelegen luchtwegen bij zuigelingen en jonge kinderen betreft infecties. Voor het begrijpen van de bijkomende afwijkingen op een X-thorax is het belangrijk om kennis te hebben van een aantal specifieke pulmonale kenmerken (wanneer vergeleken wordt met een volwassen persoon). Bij kinderen:

  • zijn de perifere luchtwegen in het geheelkleiner.
  • wordt er meer mucusgeproduceerd.
  • is de collaterale ventilatie tussen alveoli onderling en alveoli/bronchiën nog niet (volledig) ontwikkeld.
  • is de weerstand in de distaal gelegen luchtwegen veelhoger.

Door de bovenstaande kenmerken reageren de longen van een kind vaker met hyperinflatie en atelectasen.

Figuur 27. Neonatale pneumonie (tachypneu en verhoogde infectieparameters) met een infiltraat in de rechter bovenkwab. Hierbij ook een (plaat) atelectase in de rechter bovenkwab en de versterkte parahilaire longvaattekening met bronchuswand verdikking.

De meest voorkomende verwekkers van infecties van de meer distaal gelegen luchtwegen bij kinderen ouder dan 3 maanden zijn met name bacteriën, virussen en mycoplasma waarbij er op verschillende leeftijden bepaalde verwekkers het vaakst voorkomen:

  • 2 maanden - 5 jaar: 95% virale infecties (< 2 jaar: RS-virus meest voorkomend; > 2 jaar: Rhinovirus meest voorkomend); Chlamydia en Mycoplasma (na 3 maanden)
  • > 5 jaar: Mycoplasma meest voorkomend; meest voorkomende virus: Influenza A; meestvoorkomende bacteriën: Haemophilus influenzae (echter zeldzaam sinds invoering van de vaccinatie), S. pneumoniae en pyogenes, S. aureus, Klebsiella

Ter herhaling, een virale luchtweginfectie komt veel vaker voor dan een bacteriële infectie!

Voor het beoordelen van de thoraxfoto bij infecties is patroonherkenning erg belangrijk, omdat dan in de meeste gevallen een virale, bacteriële of schimmelinfectie goed van elkaar onderscheiden kan worden.

Virale luchtweginfectie

Een virale luchtweginfectieis met name een ziekte van de bronchioli die op de infectie met een ontstekingsreactie en peribronchiaal oedeem reageren. Dit wordt op een thoraxfoto zichtbaar als bronchuswandverdikking, gekenmerkt door een onscherp beeld van de hili beiderzijds; ‘dirty hilus’ (fig. 28). De combinatie van peribronchiaal oedeem, vernauwd lumen van de distale bronchioli en toegenomen mucusproductie leidt dan tot secundaire kenmerken van een virale infectie zoals (sub)segmentele atelectasen en hyperinflatie. De (sub)segmentele atelectasen zijn zichtbaar als deels driehoekige of langwerpige verdichtingen en zijn meestal perihilair en in de basale longvelden gelokaliseerd. Bovendien kan er vergroting van de hilusklier optreden; zichtbaar door een convexe golvende begrenzing van de hili naar lateraal toe op de PA-opname. Er is meestal geen pleuravocht aanwezig.

Figuur 28. X-thorax PA/laterale opname. Virale luchtweginfectie met beiderzijds (discrete) perihilaire bronchuswandverdikking; dirty hilus.

Bacteriële infectie

Een belangrijk verschil tussen virale en bacteriële infecties is dat bij een bacteriële infectie er inhalatie van de bacteriën plaatsvindt tot in de acini/alveoli. Kenmerkend voor een bacteriële infectie is dus het ontstaan van een ontstekingsexudaat en oedeem in de alveoli hetgeen op een X-thorax als typische lobaire consolidatie (‘wolk-achtig’) verschijnt met daarin de zogenaamde luchtbronchogrammen (= normale luchthoudende bronchi van de betreffende longkwab; lees evt. college X-thorax). Zie figuur 29. Pleurale effusies komen regelmatig voor bij een bacteriële pneumonie. Met betrekking tot de patroonherkenning is het dus belangrijk een atelectase (kenmerkend voor virale infectie) niet te verwarren met een consolidatie (kenmerkend voor bacteriële infectie). Een belangrijk onderscheidend kenmerk is dat een atelectase (= ‘samengevallen longweefsel’) vaak in de loop van de tijd verplaatst en een consolidatie in het aangedane segment/lobus blijft. Bij een atelectase kunnen bovendien tekenen van volumeverlies worden gezien in de aangrenzende structuren, bijvoorbeeld het verplaatsen van fissuren richting de atelectase toe, lichte hoogstand van een diafragmakoepel, verplaatsen van een hilus etc.).

Figuur 29. Lobaire pneumonie bij een 6-jarig kind; consolidatie met luchtbronchogram in de linker bovenkwab.

Bronnen

  • Imaging acute airway obstruction in infants and children, Darras et al., Radiographics2015.
  • Werkboek kinderradiologie, Lameer-Engel en Martijn et al., Stichting Bevordering Kinderradiologie 2003.
  • Pediatric imaging, The fundamentals, L.F. Donelly,2009
  • Evaluation of Umbilical Catheter and Tube Placement in Premature Infants, Lakshmana Das Narlaetal., Radiographics1991.
  • Interstitial Lung Diseases in children made easier…Well, Almost. T.R. Semple et al., Radiographics2017.

Auteurs

Tekst & casuïstiek:

  • Dr. I. Altmann-Scheider (fellow kinderradiologie, Wilhelmina Kinderziekenhuis/Prinses Maxima Centrum)
  • Dr. A. Brandts (kinderradioloog)
  • Drs. A. van der Plas (MSK radioloog Maastricht UMC+)

Bewerking illustraties:

  • Drs. A. van der Plas (MSK radioloog Maastricht UMC+)

Ook oprechte dank aan drs. F. Klerx-Melis (kinderradioloog, Juliana KinderZiekenhuis) en drs. M. Tijssen (kinderradioloog, MUMC) voor hun input en expertise.

Lancering: 21 Mei 2020


Copyright
Alle illustraties en teksten op deze website zijn eigendom van hun respectivelijke auteurs. Deze mogen NIET worden verveelvoudigd, gekopieerd, gepubliceerd, opgeslagen, aangepast of gebruikt in welke vorm dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs.